美高梅4858官方网站消化系统之食管,胃部分切除术后警惕残胃癌

今年49岁的老施,19岁那年因胃溃疡穿孔接受了远端胃大部切除术。虽然胃被割掉了2/3,但30年来身体一直不错,旧病未复发过。去年初,施某偶尔感觉胃部有些胀痛和刺痛,可未引起足够重视。到了年底,病情迅速恶化,他每次进食都会有哽咽感,两个月后发展到多喝几口水都会呕吐的程度,天天只能靠含服几十块奶糖来充饥度日。饱受折磨的老施四处寻医问药,得到的答复如出一辙:残胃癌。而且胃癌已发展到晚期,侵犯了食道,根治切除的难度极大。残胃癌是怎么回事?据专家介绍,胃因溃疡等良性病变进行部分切除后的残留体被称为残胃。首次接受胃大部切除后5年以上的患者发生在残胃的原发癌,叫残胃癌。残胃癌发生率平均为3%,接受过胃大部切除的人胃部癌变的危险性高于常人2~6倍。

很多人都不理解什么是残胃癌图片的症状,那么我们今天就来看下看下这个问题,在认识这个问题之前我想问下大家什么是残胃癌,残胃癌由于其发生于胃大部切除术后的残胃内,也可发生于单纯胃肠吻合,单纯穿孔修补或迷走神经切断后的全胃内而得名。还应注意残胃癌一般应为胃非癌瘤性病变手术后发生的胃癌。下面我们一起来了解餐胃癌的症状。残胃癌的症状1、残胃癌的临床表现与一般胃癌相仿。主要表现为上腹部隐痛,进食后上腹部饱胀、食欲不振、消瘦、贫血、乏力,贲门部或吻合口梗阻症状,黑便或大便潜血实验持续阳性。残胃癌易被误诊为吻合口溃疡而延误治疗,吻合口溃疡大多数在术后3年内,而残胃癌则多在术后10年以上。因此,凡胃部手术后很长一段时间经过良好,而新近出现上腹部症状,应怀疑残胃癌,应及早行消化道造影及胃镜检查。2、梗阻当癌肿侵及贲门口可出现吞咽困难,当癌变在吻合口,影响胃内容物排空可出现呕吐,甚至输出口梗阻症状。3、贫血反复少量多次出血可出现小细胞低色素贫血。当肿瘤侵及胃体、胃底时亦可出现大细胞性贫血。4、腹水少数病人局部病灶不明显或由胃壁向腹膜浸润,可出现腹水及腹壁浸润现象。在腹水中可找到肿瘤细胞,腹水内CEA及LDH、GGT高于血内指标。5、临床症状:与一般胃癌相似,对消化性溃疡手术多年之后,又出现上腹部无规律疼痛、饱胀不适、食欲减退、疲乏无力、体重减轻、上消化道出血、贫血症状者,应考虑为残胃癌的可能。6、上消化道出血残胃癌局部糜烂渗血,可引起慢性消化道出血。当癌变侵及胃壁血管可引起大出血,甚至有出血性休克。7、突然出现胃病症状,并且有加重的趋势,就要高度警惕残胃癌的发生,这个现象可以与良性病变鉴别,如果胃切除后综合症是术后不久就能出现,并且不是短暂的存在是一直存在,溃疡复发也是基本发生于3年后。8、上腹部出现无规律的烧灼样的疼痛或者是有饱胀感,还会有消瘦、消化不良的反应以及嗳气的症状,出现以上症状也到医院确诊一下看是否是残胃癌,这也是残胃癌的症状。因此,胃镜检查及活检是早期诊断残胃癌的主要手段,确诊率可达百分之九十。一般认为,胃大部切除术后50岁以上病人列为高发人群,自术后10年,最晚15年应开始随诊,即使无症状,也应每年定期做胃镜检查。从而达到早诊断、早治疗,提高残胃癌预后。胃癌患者恢复健康后一定要按照医生的安排,定期检查

第三节 胃十二指肠解剖

残胃癌是怎么发生的?●胃大部切除术后,胃泌素分泌少,胃内持续低酸,胃里细菌过度生长,硝酸盐能转化为硝胺类,轻易使胃黏膜癌变。●胆汁、胰液易反流、“倒灌”引起胃炎,由非典型性增生而进一步癌变。●残胃易于发生于吻合口溃疡,进而癌变。

  大纲

残胃癌能治吗?尽管残胃癌本身并不比常见胃癌更具侵犯性,但统计资料表明,残胃癌被发现时,多为晚期或常见于年龄偏大的患者,同时多伴有小肠、肝脏、食道、后腹膜受侵犯;并且由于第一次手术的吻合方式多样,术后粘连广泛而严峻,易导致副损伤。这些都给残胃癌的根治带来很大的困难,远期生存率也不尽如人意。

  一、胃的解剖与生理

专家告诫:●接受过胃部手术的患者,术后5年应争取每两年作一次胃镜复查,术后15年每年作一次胃镜复查。●如有吞咽不利、持续腹痛、消瘦及食欲不振者,须及时看专科门诊,不要拒绝取活检送病理检查。

  二、十二指肠的解剖

经数十家权威医疗机构临床实验证明:“复方万年青”对肺、肝、胃、肠、食道、胰腺、乳腺、脑及骨、肉瘤等各种恶性肿瘤都有非常好的疗效,总有效率达到:90.55%,大部分患者服药一到两周后各种症状就明显减轻,经一至两个疗程即能达到瘤体缩小甚至消失,全国已有数万人实现良好的带瘤生存。

  

  一、胃的解剖与生理

  1.胃的解剖

  (1)分部:

  ①贲门胃底部

  ②胃体部

  ③幽门部

  

  (2)结构:

  ①黏膜层

  ②黏膜下层

  ③胃壁肌层:外纵内环

  ④浆膜层:纤维膜

  

  (3)胃的血供

  动脉:来自于腹腔动脉干。

  ①胃大弯动脉弓:由胃网膜左动脉(来自脾动脉)和

  胃网膜右动脉(来自于胃十二指肠动脉)构成。

  ②胃小弯动脉弓:由胃左动脉(来自腹腔动脉干)和

  胃右动脉(来自肝固有动脉)。

  ③胃短动脉和胃后动脉:均来自于脾动脉。

  静脉:与同名动脉伴行,最后汇入门静脉。

  

  (4)胃的神经支配

  外科学上有意义:迷走神经分布至胃的终末支以鸦爪状进入胃窦。

  余详见基础综合-生理学。

  

  (5)胃周围淋巴引流:

  ①胃小弯上部——腹腔淋巴结群;

  ②胃小弯下部——幽门上淋巴结群;

  ③胃大弯右侧——幽门下淋巴结群;

  ④胃大弯上部——胰脾淋巴结群。

  2.胃的生理——详见基础综合-生理学。

  

  

  二、十二指肠解剖

  1.球部

  2.降部

  3.水平部

  4.升部

  十二指肠悬韧带(Treitz韧带):十二指肠空肠分界的解剖标志,也就是空肠的起始点。

  

  

第四节 急性胃炎

  大纲

  (1)病因和发病机制

  (2)临床表现

  (3)诊断

  (4)治疗

  (一)病因和发病机制

  1.病因

  ①感染; ②药物; ③应激;

  ④乙醇; ⑤缺血; ⑥放射;

  ⑦机械创伤;⑧腐蚀性物质;

  ⑨十二指肠液反流;

  ⑩变质、粗糙和刺激性食物等。

  

  2.发病机制

  ①药物:

  非甾体抗炎药、某些抗肿瘤药、口服氯化钾或铁剂等,直接损伤胃黏膜上皮层,或通过抑制环氧合酶而抑制前列腺素(维护黏膜屏障完整性)的产生。

  ②严重创伤、大手术、大面积烧伤、颅内病变或MODS等损伤胃黏膜屏障。

  ③乙醇直接破坏黏膜屏障。

  ④十二指肠液反流至胃腔,胆汁和胰液中的胆盐、磷脂酶A和其他胰酶破坏胃黏膜屏障。

  ⑤急性感染。

  

  (二)临床表现

  常见症状:上腹痛、恶心、呕吐和食欲不振。

原因

临床表现

药物和应激

1.内镜下:急性糜烂出血。

严重者发生急性溃疡并大量出血

2.两个特殊的急性应激性胃炎

A.Curling溃疡——烧伤所致

B.Cushing溃疡——中枢神经系统病变所致

急性感染或食物中毒

常同时合并肠炎,称急性胃肠炎

表现:上腹痛、恶心、呕吐和食欲不振伴/不伴腹泻,可出现脱水,甚至低血压

腐蚀性胃炎

上腹剧痛、频繁呕吐、寒战、高热

  (三)诊断

  确诊:急诊胃镜(出血后24~48小时内进行)。腐蚀性胃炎急性期禁忌行胃镜检查。

  1.胃镜表现:急性胃黏膜病变——弥漫分布的充血、水肿、多发糜烂、出血灶和浅表溃疡。

  2.黏膜活检:急性炎症;静止期见瘢痕形成和胃变形。

  

  (四)治疗

  1.对症治疗、去除病因。

  解痉止痛药——缓解疼痛。

  细菌感染——抗感染。

  出血明显——补充血容量、纠正休克;用冰生理盐水+去甲肾上腺素口服或经胃管、胃镜喷洒。

  2.常规治疗:

  抑酸药,降低胃内酸度,减少胃黏膜损伤。

  质子泵抑制剂;H2受体拮抗剂

  3.保护胃粘膜: 硫糖铝。!

  

  

  

第五节 慢性胃炎

  大纲要求

  (1)病因和发病机制

  (2)临床表现

  (3)辅助检查

  (4)诊断

  (5)治疗

  

  (一)病因和发病机制

  

  B/A型胃炎?

  

  【病理改变】——大纲无,教材有,了解。

  1.炎症:淋巴和浆细胞为主,当有中性粒细胞浸润——慢性活动性胃炎。

  2.萎缩:胃黏膜固有腺体减少甚至消失,严重者胃黏膜变薄。但胃黏膜反应性增生,如果胃上皮或化生的肠上皮过度增生,即萎缩过形成时,胃黏膜可不变薄。

  3.肠化生:胃的固有腺体被肠腺样腺体所代替。胃上皮或化生的肠上皮在再生过程中可形成异型增生。

  (二)临床表现

  多灶萎缩性胃炎:症状轻或者无症状,可表现为上腹痛或不适、上腹胀、早饱、嗳气、恶心等消化不良症状。

  自身免疫性胃炎:可伴有舌炎和贫血,以及其他维生素B12缺乏的症状。

  (三)辅助检查

  1.胃镜+活组织检查——最可靠。

  红斑、黏膜粗糙不平、出血点/斑,诊断?

  慢性非萎缩性(浅表性)胃炎;

  黏膜呈颗粒状、黏膜血管显露、色泽灰暗、皱襞变小,诊断?

  慢性萎缩性胃炎。

  【注意】两种胃炎皆可伴有糜烂。

  2.HP 检测:——教材在此处,本课程在“消化性溃疡”节讲授。

  (四)诊断

  (共用备选答案)

  A.胃镜检查及胃黏膜活组织病理学检查

  B.幽门螺杆菌检测

  C.壁细胞抗体及胃泌素

  1.病因诊断

  2.确诊

  3.怀疑自身免疫性胃炎者

『正确答案』B;A;C

  (五)治疗

  1.一般治疗:消除和避免有害因素。

  2.对症治疗:

  A.上腹痛、反酸、胃黏膜有糜烂时——抗酸或抑酸制剂,减轻H+反弥散,有利于胃黏膜修复;

  B.上腹胀满、胃排空差或有反流——促动力剂,如多潘立酮;

  C.缺铁性贫血——铁剂;

  D.恶性贫血——终生注射维生素B12。

  3.根除幽门螺杆菌,具体见“消化性溃疡”。适用于:

  A.常规治疗疗效差;

  B.伴糜烂性十二指肠炎;

  C.有胃癌家族史;

  D.有明显异常的慢性胃炎(胃黏膜有糜烂、中至重度萎缩及肠化生、异型增生)。

  4.胃黏膜保护药(见“消化性溃疡”)。

  B/A型胃炎的鉴别(原创)

慢性萎缩性胃炎(B型)

自身免疫性胃炎(A型)

发病率

很常见

少见

部位

胃窦

胃体、胃底

病因

HP感染

自身免疫反应

贫血

常伴有,甚至恶性贫血

血清维生素B12

正常

降低

内因子抗体

壁细胞抗体

+(30%)

+(90%)

胃酸

正常或偏低

显著降低

血清促胃液素

(TANG补充,重要)

正常或偏低

明显增高

  

第六节 功能性消化不良(FD)

  大纲要求

  (1)临床表现

  (2)诊断与鉴别诊断

  (3)治疗

  【注】

  本部分结合《内科学》,有补充。

  

  

  一、临床表现——复杂多样。

  主要——4大症状:餐后饱胀、早饱、上腹痛和上腹部烧灼感。

  特点:慢性起病,反复加重或持续存在。

  症状位于上腹部——剑突水平线下至脐水平线上,两侧不超过锁骨中线。

  可能与其他功能性胃肠道疾病同时存在,如肠易激综合征等;

  往往存在精神心理异常,如焦虑、抑郁等;

  症状可因饮食不节、精神紧张、劳累、睡眠障碍等加重或出现。

  

  

  二、诊断和鉴别诊断

  诊断依据罗马Ⅲ标准:

  A.餐后饱胀、早饱、上腹痛和上腹部烧灼感,4个症状中至少存在1项;

  B.诊断前症状存在>6个月;

  C.近3个月内每月出现症状>3天;

  D.未发现可以解释症状的结构性和生化异常。

  分为:

  1.餐后不适综合征——餐后饱胀或早饱。

  每周发作数次,有上腹胀或餐后恶心、过度嗳气。

  2.上腹痛综合征——上腹痛或烧灼感。

  每周至少1次,中等程度以上,无放射痛且不出现于其他部位.排便排气后不缓解。

  可能同时符合两种亚型。

  如存在:消瘦、消化道出血、黄疸、慢性低热、腹部包块等——“报警性症状”,则必须除外器质性疾病。

下一步检查

除外疾病

胃镜、上消化道造影

消化性溃疡、胃癌、胃食管反流病

腹部超声

胆囊及胰腺疾病、如胆系结石、胆囊炎及胰腺炎

  

  三、治疗——无特异性方法。

  目的——改善症状,提高生活质量。

  1.一般治疗——重要!

  耐心解释病情,去除患者疑虑。

  鼓励患者采取健康的生活方式。

  “To Cure Sometimes, To Relieve Often, To Comfort Always。”

  有时能治愈,常常助缓解,总是去安慰。

  ——爱德华·特鲁多(1848~1915)

  

  2.药物:

  A.餐后不适综合征——首先用促动力剂(多潘立酮/莫沙必利)。疗效不明显——抑酸剂。

  

  B.上腹痛综合征——首选H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。

  

  3.其他

  消化酶类或黏膜保护剂。

  HP(+)——抗HP(详见下一节)。

  精神心理障碍——加用抗焦虑抑郁药,睡眠障碍——镇静安眠药。

  【实战演习·解析】

  1.男,27岁。反复上腹部疼痛5年,伴反酸嗳气,最具诊断意义的检查项目是

  A.腹部B超

  B.消化道钡餐

  C.胃镜检查

  D.大便隐血试验

  E.胃液分析

『正确答案』C

  2.关于慢性胃窦胃炎,不正确的是

  A.引起恶性贫血

  B.消化道症状多见

  C.可同时存在溃疡

  D.血清壁细胞抗体多为阴性

  E.常有幽门螺杆菌感染

『正确答案』A

  3.急性糜烂性胃炎的确诊应依据

  A.急诊胃镜检查

  B.胃液分析

  C.X线胃肠钡餐检查

  D.上消化道出血的临床表现

  E.腹部B超检查

『正确答案』A

  4.患者女性,38岁,某外企高管,因工作压力加重,反复出现餐后饱胀感4个月,病情时重时轻,在多家医院行胃镜检查,未见异常。该患者最适宜的治疗是

  A.心理治疗

  B.枸橼酸胶体铋钾

  C.多潘立酮

  D.兰索拉唑

  E.雷尼替丁

『正确答案』C

  

  

第七节 消化性溃疡(特别重要,确保1分不丢)

  大纲

  

  (7)非手术治疗

  (8)手术治疗的理论基础

  (9)手术适应症

  (10)主要手术目的、方法及术后并发症

  (11)急性穿孔的诊断、治疗、手术指征

  (12)瘢痕性幽门梗阻的临床表现、诊断、治疗

  (13)大出血的诊断、手术指征——纲无材有,要求

  (一)概念

  指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡,即胃溃疡(gastric
ulcer,GU)和十二指肠溃疡(duodenal
ulcer,DU),因溃疡形成与胃酸/胃蛋白酶的消化作用有关而得名。

  (二)病因和发病机制

  1.胃酸和胃蛋白酶分泌异常,机制:

  ①迷走神经张力和兴奋性亢奋;

  ②壁细胞和主细胞增多,分泌大量胃酸和胃蛋白酶;

  ③胃黏膜内生长抑素和前列腺素量和活性下降——胃黏膜保护功能降低。

  2.幽门螺杆菌(HP)

  A.DU患者95%以上HP阳性。

  B.HP阳性者1/6发展为溃疡。

  

  3.胃黏膜的防御功能被降低

  长期服用非甾体抗炎药(NSAIDs) 阿司匹林等

  长期饮酒

  ——导致胃黏膜水肿、糜烂,最终发生溃疡。

  4.其他因素

  吸烟、遗传、应激、胃十二指肠运动异常。

  

  (三)临床表现

  主要症状:上腹痛。

  部分患者可症状轻或无症状,而以出血、穿孔等并发症为首发症状。

  临床特点——“三性”

  1.慢性:病史可达数年至数十年。

  2.周期性:发作与自发缓解相交替,发作常有季节性,多在秋冬或冬春之交发病,可因精神情绪不良或过劳而诱发。

  3.节律性:

  

  A.DU——饥饿痛:疼痛在两餐之间发生,持续至下餐进食后缓解;补充TANG:疼痛——进食——缓解。

  部分患者(DU较多见)疼痛在午夜发生(夜间痛)。

  B.GU——餐后痛:餐后约1小时发生,经1~2小时后逐渐缓解。补充TANG:进食——疼痛——缓解。

  4.部分仅为无规律性的上腹隐痛或不适,而无典型疼痛。

  5.伴随症状:反酸、嗳气、上腹胀、恶心、呕吐。

  6.体征:活动期上腹部局限性压痛,缓解期无明显体征。

  (四)并发症

  1.出血

  2.穿孔

  3.幽门梗阻

  4.癌变

  

  并发症--1.出血

  消化性溃疡最常见的并发症;

  上消化道大出血最常见的病因亦是消化性溃疡。

  原因:溃疡侵蚀血管。

  并发症-- 2.穿孔

  

穿孔

见于

导致的临床表现

急性

十二指肠前壁或胃前壁

急性弥漫性腹膜炎

亚急性

穿孔邻近十二指肠后壁,或游离穿孔较小

只引起局限性腹膜炎,症状较急性穿孔轻而体征较局限

慢性(穿透性溃疡)

十二指肠或胃后壁的溃疡深至浆膜层时与邻近的组织或器官发生粘连

不引起腹膜炎;腹痛规律改变,变得顽固而持续,疼痛常放射至背部

  

  并发症-- 3.幽门梗阻

  主要是由DU或幽门管溃疡引起

  ①暂时性梗阻:溃疡急性发作时因炎症水肿和幽门部痉挛引起,可随炎症好转而缓解

  ②慢性梗阻:由于瘢痕收缩而呈持久性。

  表现:

  上腹胀满不适,疼痛于餐后加重,并有恶心、呕吐,呕吐后症状可缓解,呕吐物含发酵酸性宿食。

  胃型及胃蠕动波,清晨空腹时胃内有振水声。

  营养不良和体重减轻。严重呕吐——失水和低氯低钾性碱中毒。

  

  并发症-- 4.癌变

  GU可发生癌变(1%以下)。

  长期慢性GU史、年龄>45岁、溃疡顽固不愈者。

  癌变发生于溃疡边缘。

  【补充】 DU一般不癌变。

  (五)辅助检查

  1.胃镜检查及胃黏膜活组织检查——确诊首选。

  内镜:溃疡边缘光整,底部覆有渗出物,周围黏膜充血、水肿,愈合期再生上皮及皱襞向溃疡集中。

  

  2.X线钡餐检查

  溃疡的X线征象:

  ①直接征象:龛影,有确诊价值;

  ②间接征象:局部压痛、十二指肠球部激惹和球部变形、胃大弯侧痉挛性切迹,仅提示可能有溃疡。

  适用于:胃镜检查有禁忌或不接受胃镜检查者。

  

  3.幽门螺杆菌检测(总结)

侵入性

(1)胃黏膜组织染色

HP现正感染

阳性率高

(2)快速尿素酶试验

简单

(3)HP培养

科研

非侵入性

(4)13C或14C尿素呼吸试验

阳性率高

(5)粪便HP抗原检测

(6)血清抗HP抗体

感染了HP

间接检查

  3.幽门螺杆菌检测(总结)

侵入性

(1)胃黏膜组织染色

HP现正感染

阳性率高

(2)快速尿素酶试验

简单

(3)HP培养

科研

非侵入性

(4)13C或14C尿素呼吸试验

阳性率高

(5)粪便HP抗原检测

(6)血清抗HP抗体

感染了HP

间接检查

  4.胃液分析和血清胃泌素测定

  仅在疑有胃泌素瘤时做鉴别诊断之用。

  

  (六)诊断和鉴别诊断

  1.诊断

  重要线索:慢性病程、周期性发作的节律性上腹疼痛;

  确诊:胃镜;

  X线钡餐:发现龛影亦有确诊价值。

  2.鉴别诊断——主要——溃疡型胃癌(关键考点)

  早期溃疡型胃癌很难与良性溃疡鉴别,必须取活组织检查。

  进展期胃癌,恶性溃疡的内镜特点:

  A.溃疡不规则,较大;

  B.底凹凸不平、苔污秽;

  C.边缘呈结节状隆起;

  D.周围皱襞中断;

  E.胃壁僵硬、蠕动减弱。

  活组织检查——确诊。

  

  (七)非手术治疗——内科治疗

  1.一般治疗

  避免过劳和精神紧张。

  调整饮食,戒烟、酒。尽可能停用NSAIDs。

  

  2.药物治疗

  (1)缓解症状,和促进溃疡愈合作用的药物

  ①抑制胃酸分泌的药物

  ②保护胃黏膜药物

  (2)针对病因的治疗:

  根除幽门螺杆菌——彻底治愈的关键。

  【两点强调】

  1.溃疡的愈合与抑酸治疗的强度和时间成正比。

  2.抗HP——彻底治愈溃疡病的关键。不但可促进溃疡愈合,而且可预防溃疡复发,从而治愈溃疡。

  因此,凡有HP感染,无论初发或复发、活动或静止、有无并发症,均应予以根除HP治疗。

缓解症状、促进溃疡愈合

(1)抑制胃酸药物

1)PPI

A.机制:H+-K+ATP酶不可逆失活

B.总疗程:DU 2~4周; GU4~6周

2)H2受体拮抗剂

A.机制:抑制胃酸分泌

B.总疗程:DU 4~6周; GU6~8周

3)抗酸药

中和胃酸,迅速缓解疼痛

(2)保护胃黏膜药物

1)铋制剂

A.机制:类似铝制剂+抑制HP

B.不良反应:舌苔发黑、铋蓄积。

C.疗程: (DU4~6周;GU6~8周)

2)铝制剂

A.机制:覆盖在溃疡面上,阻止胃酸侵蚀、促进内源性前列腺素合成和表皮生长因子分泌

B.不良反应:便秘

3)米索前列醇

A.机制:抑制胃酸分泌、增加黏液和碳酸氢盐分泌、增加黏膜血流;

B.不良反应:腹泻;子宫收缩(孕妇忌服)

  根除HP的三联疗法方案

PPI或胶体铋

抗菌药

1.PPI(如奥美拉唑)

2.枸橼酸铋钾(胶体次枸橼酸铋)

(1/2)

1.阿莫西林

2.甲硝唑

3.克拉霉素

(2/3)

  【重点回顾】

  治疗失败——

  换用另外两种抗生素,或

  PPI+胶体铋+两种抗生素——四联疗法。

  (八)手术治疗的理论基础

  主要针对产生的并发症

  1.穿孔缝合术——为主,术后仍需药物治疗。

  2.胃大部切除术——部分;

  3.迷走神经切断术——已基本不用。

  【补充】为什么胃大部切除——治疗消化性溃疡?

  ①切除胃窦部,消除了由于促胃液素引起的胃酸分泌;

  ②切除大部分胃体,减少了分泌胃酸、胃蛋白酶的壁细胞、主细胞数;

  ③切除了溃疡的好发部位;

  ④切除了溃疡本身。

  主要——前3条。

  

  (九) 外科适应证——简化应试版

胃溃疡

A.内科治疗无效或愈合后复发。

B.较大 (直径>2.5cm)或高位溃疡。

C.恶变者。

D.以往有急性穿孔或大出血者。

十二指肠溃疡

A.内科治疗无效或复发。

B.溃疡较大、球部严重变形、穿透到十二指肠壁外或溃疡位于球后部者。

C.有过穿孔史或大出血。

  (十)主要手术目的、方法及术后并发症

  1.穿孔缝合术:适用于胃、十二指肠溃疡穿孔,注意:

  ①沿胃中轴进、出针,贯穿全层;

  ②防止缝到对面胃壁;

  ③穿孔处胃壁水肿明显,打结时要松紧适度,以免缝线切割组织;

  ④可先覆盖大网膜,再结扎缝线,可以防止切割组织;

  ⑤对怀疑恶性变者,应在穿孔处取组织做病理检查。

  (十)主要手术目的、方法及术后并发症

  1.穿孔缝合术:适用于胃、十二指肠溃疡穿孔,注意:

  ①沿胃中轴进、出针,贯穿全层;

  ②防止缝到对面胃壁;

  ③穿孔处胃壁水肿明显,打结时要松紧适度,以免缝线切割组织;

  ④可先覆盖大网膜,再结扎缝线,可以防止切割组织;

  ⑤对怀疑恶性变者,应在穿孔处取组织做病理检查。

  2.胃大部切除术——(传统方法)

  【难点精讲】胃大部切除——两种术式

切除范围

分类

胃大部切除术

胃远侧2/3~3/4,包括幽门和部分十二指肠球部。吻合口3cm左右

1)毕I式:将残留胃直接和十二指肠吻合;

2)毕Ⅱ式:将残留胃和上端空肠吻合,十二指肠残端缝合

  

  

  ①毕Ⅰ式:在胃大部切除后,将残留胃直接和十二指肠吻合;

  

  ②毕Ⅱ式:在胃大部切除后,将残留胃和上端空肠吻合,十二指肠残端缝合。

  

  

  毕Ⅰ、毕Ⅱ ,谁好?

  3.术后并发症

  【10=5早5晚,核心重要考点,耐心一些】

I.早期

①术后出血

②十二指肠残端破裂

③肠胃壁缺血坏死、胃肠吻合口破裂或漏

④术后梗阻

⑤胃瘫

II.远期

①倾倒综合征

②碱性反流性胃炎

③吻合口溃疡

④残胃癌

⑤营养性并发症

  I.早期

1)术后出血

A.24小时内——止血不确切;

B.4~6天——吻合口黏膜坏死;

C.10~20天——缝线处感染、腐蚀血管

A.绝大多数:非手术;

B.大出血:再次手术止血

  术后正常出血为第一个24小时<300ml,仅密切观察,不做诊断。

  如果出血量大,或超过24小时,即诊断。

  

2)十二指肠残端破裂

表现酷似溃疡穿孔

立即手术

3)肠胃壁缺血坏死、胃肠吻合口破裂或漏

术后5~7天,突然局限性腹膜刺激征,或X线腹部平片见膈下游离气体

A.吻合口破裂:立即手术修补;

B.外瘘形成:引流、胃肠减压,必要时手术

  

4)术后梗阻

A.输入段梗阻

急性完全性输入段梗阻:病情严重,属急性闭袢性梗阻,可发生肠段坏死穿孔,主要表现:上腹部剧烈疼痛,呕吐物不含胆汁;

手术

慢性不完全性输入段梗阻

B.吻合口梗阻

多因吻合口过小、

水肿或内翻过多所致

① 首先行胃肠减压,消除水肿,通常可缓解;

② 若上述治疗失败,需再次手术

C.输出段梗阻

上腹部饱胀,呕吐物含胆汁,X线钡餐确诊

如不能自行缓解,应立即手术

  重要小结及补充TANG——术后梗阻的“呕吐物”:

  ①急性完全性输入段梗阻:呕吐“食物”,不含胆汁。

  ②慢性不完全性输入段梗阻:呕吐大量“胆汁”。

  ③输出段梗阻:呕吐“食物+胆汁”。

  

  5)胃瘫:胃排空障碍。

  表现:进流质或半流质时,出现恶心、呕吐,呕吐物多呈绿色,水电酸碱紊乱和营养障碍。

  处理——置胃管减压和静脉补液,静滴甲氧氯普胺和红霉素。原则上不宜再手术。

  II.远期

  1)倾倒综合征——胃大部切除术后失去了幽门的节制功能,导致胃内容物排空过快,而产生一系列临床症状,多见于毕Ⅱ式术后。

  

A.早期倾倒综合征(低血压):食物过快进入空肠,大量细胞外液吸入到肠腔,循环血容量骤减,表现为心悸、恶心、呕吐、乏力、出汗、腹泻

少食多餐,避免过甜高渗食品,可用生长抑素治疗,手术宜慎重

  

B.晚期倾倒综合征(低血糖综合征):由于食物过快进入空肠,血糖一时性增高,致胰岛素分泌增多,而发生反应性低血糖

饮食调整,减缓碳水化合物吸收,可用生长抑素

  

  

2)碱性反流性胃炎

三联征:剑突下持续烧灼痛、胆汁性呕吐、体重减轻

保护胃黏膜、调节胃动力等综合治疗

  

3)吻合口溃疡

术后2年内发病,症状与原来溃疡相似,疼痛更剧,易出血

先进行溃疡的正规非手术治疗

4)残胃癌

至少5年后,最常发生于10年以上

手术

  

5)营养性并发症

A.营养不足,体重减轻

少食多餐,选择高蛋白、低脂肪食谱,补充维生素

B.贫B.贫血:壁细胞减少。

胃酸不足——缺铁性贫血

铁剂

内因子缺乏——巨幼红细胞性贫血

维生素B12、叶酸;严重:输血

C.腹泻与脂肪泻(粪便中排出的脂肪超过摄入的7%)。

进少渣易消化高蛋白饮食;应用考来烯胺和抗生素

D.骨病:术后5~10年,女性。

补充钙和维生素D

  重要小结!——胃大部切除术后10大并发症

  1.术后胃出血——时间不同,原因不同

  2.十二指肠残端破裂——毕Ⅱ

  3.术后肠胃壁缺血坏死、胃肠吻合口破裂或漏

  4.术后梗阻——输入段(急性完全性;慢性不完全性)、吻合口、输出段

  5.胃瘫

  6.倾倒综合征(早、晚)

  7.碱性反流性胃炎——毕Ⅱ——三联征

  8.吻合口溃疡(2年)

  9.营养性并发症

  10残胃癌:5年/10年

  

  (十一)急性穿孔的诊断、治疗、手术指征

  

  1.诊断

  A.病史:较长的溃疡病史,近期加重,发作前有暴食、进刺激性食物、情绪激动、过度劳累等诱因。

  B.主要症状:突然发生剧烈腹痛,呈刀割样,从上腹部开始,很快扩散到全腹;原有消化道溃疡的典型临床表现发生改变,使患者非常清楚地记得此次发病的明确时间;伴恶心、呕吐。

  C.体格检查:腹肌紧张,呈“板状腹”,全腹有压痛和反跳痛,肠鸣音消失,肝浊音界缩小或消失。

  D.辅助检查——立位X线检查:膈下游离气体;腹腔穿刺:穿出气体或食物残渣。

  此外,还有发热、脉率增速、白细胞计数增高等。

  

  2.治疗及手术指征

适应证

具体治疗

(1)非手术治疗

症状轻、一般情况较好的单纯性空腹、较小穿孔

胃肠减压和禁食为主,配合输液和抗感染

(2)手术治疗

A.饱食后穿孔、顽固性溃疡穿孔

B.伴有幽门梗阻、大出血、恶变等并发症者

C.非手术治疗6~8小时后,症状、体征不见好转,或反而加重者,应及早进行手术治疗

D.单纯穿孔缝合术

E.彻底的溃疡手术治疗

  (十二)瘢痕性幽门梗阻的临床表现、诊断、治疗

  1.临床表现

  ①突出症状:呕吐。常定时发生在下午或晚间,呕吐量大(1000~2000ml),多为宿食,不含胆汁,呕吐后自觉胃部舒适。

  

  ②查体:上腹部膨隆,有时有胃蠕动波,可闻“振水音”,梗阻严重者可出现脱水征及严重营养不良、低血钾、低氯碱中毒。

  ③辅助检查:
X线钡餐——24小时后仍有钡剂存留。内镜——可见到梗阻部位,严重时内镜不能通过。

  2.诊断

  ①长期溃疡病史

  ②典型胃潴留呕吐症状

  ③X线钡餐

  3.治疗——手术的绝对适应证

  目的:解除梗阻。

  A.胃酸高、溃疡疼痛较剧烈的年轻患者——迷走神经切断+胃窦切除术,或胃大部切除术;

  B.胃酸低、全身情况差的老年患者——胃空肠吻合术(姑息)。

  

  (十三)大出血的诊断、治疗——纲无材有,要求。

  1.诊断——根据典型症状体征:

  急性大呕血或黑便,但多数仅有柏油样黑便;

  便血时患者感到乏力、身软、双眼发黑、心慌,甚至在排便时或排便后发生晕厥。

  ①短期内>400ml——面色苍白、口渴、脉搏快速有力等循环代偿现象;

  ②>800ml——明显休克现象。血红蛋白值、红细胞计数和红细胞比容均进行性下降。(详见后述)

  注意!

  消化性溃疡合并上消化道大出血首选内科治疗,而非手术(详见“消化道大出血”)。

  2.治疗

  (1)快速输平衡液补充血容量,同时行输血配型试验。

  (2)置胃管,吸出积血,冲净胃腔,再观察出血情况,亦可用冰盐水200ml加去甲肾上腺素8~16mg胃腔灌注止血。

  (3)药物治疗,静脉注入血凝酶、PPI。

  (4)胃镜下止血。

  (5)手术指征

  1)出血甚剧,短期内即出现休克表现。

  2)经短期(6~8小时)输血(600~900ml)后,仍未好转,或虽一度好转,但停止输血或输血速度减慢后,症状又迅速恶化,或在24小时内需要输血量超过1000ml才能维持血压——说明出血仍在继续。

  3)不久前曾经发生过类似的大出血。

  4)正在进行胃、十二指肠溃疡药物治疗的患者发生大出血,表示溃疡侵蚀性很大。

  5)年龄在60岁以上或伴有动脉硬化症的患者。

  6)同时存在瘢痕性幽门梗阻或并发急性穿孔者。

  怎么记?

  消化性溃疡大出血手术指征记忆简化版

  ①重症

  ②复发

  ③内科无效

  ④并发症

  ⑤>60岁,或伴有动脉硬化症

  ⑥难以纠正的休克

  重点单元特别

  总结——“12343210”——TANG

  1个大病——消化性溃疡

  主要病因——2个:胃酸、HP

  临床表现——3性:慢性、周期性、节律性(腹痛)

  并发症——4个

  药物治疗——3类

  手术——2种(穿孔修补+胃大切(2))

  术后并发症——10(5+5)

  【实战演习·解析】

  1.消化性溃疡最主要的症状是

  A.嗳气反酸

  B.恶心呕吐

  C.节律性上腹痛

  D.无规律性上腹痛

  E.粪便黑色

『正确答案』C

  2.诊断消化性溃疡并发幽门梗阻最有价值的临床表现是

  A.进餐后上腹部饱胀不适

  B.呕吐物量大

  C.呕吐物内含大量宿食

  D.呕吐物内无胆汁

  E.呕吐后症状可暂时缓解

『正确答案』C

  3.上消化道出血最常见的原因是

  A.胃癌

  B.消化性溃疡

  C.胃黏膜脱垂

  D.急性糜烂出血性胃炎

  E.肝硬化食管胃底静脉曲张

『正确答案』B

  4.男性,23岁,上腹痛2年,常空腹及夜间发生,进食后可缓解。半小时前餐后突感上腹部持续性剧痛。查体:腹式呼吸消失,上腹肌紧张,有压痛反跳痛,肝浊音界消失,肠鸣音消失。考虑最可能的诊断是

  A.急性肠梗阻   B.急性胆囊炎

  C.急性胰腺炎   D.十二指肠溃疡穿孔

  E.胃溃疡穿孔

『正确答案』D

  5.女性,45岁,反复上腹痛20年,近1周出现频繁呕吐,呕吐量大,呕吐物为宿食,不含胆汁。查体:可见胃型,振水音阳性。最可能的诊断是

  A.十二指肠憩室

  B.幽门梗阻

  C.十二指肠梗阻

  D.小肠梗阻

  E.食管裂孔疝

『正确答案』B

  6.男性,52岁,间断上腹痛3年,加重2个月,胃镜检查发现胃窦部溃疡,幽门螺杆菌阳性。其治疗方案首选

  A.H2受体拮抗剂治疗

  B.黏膜保护剂治疗,6周复查胃镜

  C.质子泵抑制剂+黏膜保护剂治疗,4周复查胃镜

  D.抗幽门螺杆菌治疗+质子泵抑制剂治疗,6周复查胃镜

  E.抗幽门螺杆菌治疗,2周复查胃镜

『正确答案』D

  (7~9题共用题干)

  男性,26岁,反复上腹痛4年,常于秋冬换季时加重,饥饿时加重,餐后可缓解。

  7.该患者最可能的诊断是

  A.胃癌        B.十二指肠溃疡

  C.慢性浅表性胃炎   D.慢性萎缩性胃炎

  E.胃溃疡

『正确答案』B

  8.患者2小时前突发上腹剧烈疼痛,难以忍受,最可能发生了

  A.消化道穿孔

  B.消化道出血

  C.消化道梗阻

  D.胆石症

  E.急性胰腺炎

『正确答案』A

  9.为明确诊断应首先选择的检查是

  A.上消化道钡剂造影

  B.腹部超声

  C.立位腹部平片

  D.卧位腹部x线平片

  E.胃镜

『正确答案』C

  (10~14题共用题干)

  男性,65岁,因胃溃疡合并多次大出血,行胃大部切除术。

  10.该病人术后4天出现黑便,最可能的原因是

  A.小弯侧关闭止血不确切

  B.吻合口出血

  C.吻合口部分黏膜坏死脱落

  D.应激性溃疡

  E.术后胃内残余血

『正确答案』C

  11.术后9天,已进流质饮食,突然出现呕吐,禁食后症状好转。钡餐检查见输出段有较长狭窄,形似漏斗。该病人可选择的治疗措施不包括

  A.胃肠减压

  B.输血

  C.应用皮质激素

  D.肌肉注射新斯的明

  E.内科治疗无效手术

『正确答案』C

  12.该病人术后可能出现的营养性并发症不包括

  A.体重减轻

  B.溶血性贫血

  C.腹泻

  D.脂肪泻

  E.骨病

『正确答案』B

  13.胃大部切除术后出现贫血主要是由于减少了

  A.主细胞

  B.壁细胞

  C.黏液细胞

  D.G细胞

  E.嗜银细胞

『正确答案』B

  14.残胃癌发生在胃良性病变施行胃大部切除术后至少

  A.1年

  B.2年

  C.3年

  D.4年

  E.5年

『正确答案』E

  15.男性,48岁,肥胖,餐后阵发性右上腹痛,每次发作持续约1~4小时,伴有恶心和腹胀。首选的检查方法是

  A.B超           B.CT

  C.胃镜          D.口服法胆囊造影

  E.上消化道钡餐透视

『正确答案』A

『答案解析』注意:餐后痛并不都是十二指肠溃疡,本题有“肥胖”“阵发性腹痛”作为胆道疾病的暗示语——消化系统的复杂性!

第八节 胃癌

  大纲要求

  (1)病因

  (2)病理

  (3)临床表现

  (4)诊断

  (5)治疗与预防

  

  (一)病因

  1.盐腌食品:亚硝酸盐、真菌毒素、多环芳烃化合物等;食物中缺乏新鲜蔬菜与水果;吸烟

  2.幽门螺杆菌感染

  3.癌前病变:胃息肉、慢性萎缩性胃炎及胃部分切除术后的残胃;胃腺瘤直径>2cm时癌变机会加大;胃黏膜上皮异型增生

  4.遗传和基因:CD44v基因

  (二)病理

  1.早期胃癌:胃癌仅限于黏膜或黏膜下层者,不论病灶大小或有无淋巴结转移

  ①微小胃癌:癌灶直径<5mm

  ②小胃癌:癌灶直径<10mm

  ③一点癌:胃镜黏膜活检组织中查见癌,但切除后的胃标本虽经全黏膜取材未见癌组织

  肉眼分型

早期

Ⅰ型(隆起型)

癌灶突向胃腔

Ⅱ型(浅表型)

Ⅱa型(浅表隆起型)

Ⅱb型(浅表平坦型)

Ⅱc型(浅表凹陷型)

Ⅲ型(凹陷型)

较深的溃疡

  

  2.进展期:侵入肌层为中期;达浆膜下层或超出浆膜向外浸润至邻近脏器或有转移为晚期

BorrmannⅠ型

结节型

BorrmannⅡ型

溃疡限局型

BorrmannⅢ型

溃疡浸润型

BorrmannⅣ型

弥漫浸润型 (皮革胃)

  

  

  溃疡型胃癌——【补充】好发于胃窦小弯侧

  

  

  

  组织学分型

  普通型:①乳头状腺癌;②管状腺癌;③低分化腺癌;④黏液腺癌;⑤印戒细胞癌

  特殊类型:

  ①腺鳞癌;②鳞状细胞癌;③类癌;④未分化癌

  

  3.扩散与转移

  (1)淋巴结转移——主要。进展期、早期均可。终末期可经胸导管向左锁骨上淋巴结转移,或经肝圆韧带转移至脐部

  (2)直接浸润:浸润胰腺——腹腔神经丛——腰背部疼痛。

  扩展可达癌灶外6cm,十二指肠浸润在幽门下3cm以内

  (3)血行转移——晚期。肝脏转移为多;肺、胰、骨骼等

  (4)腹膜种植:女患者可形成卵巢转移瘤——Krukenberg瘤

  

  (三)临床表现

  (1)早期:无特异性

  (2)进展期胃癌

  最常见:疼痛与体重减轻

  上腹不适、进食后饱胀,上腹疼痛加重 食欲下降、乏力、消瘦,恶心、呕吐

  特殊表现:

  胸骨后疼痛和进行性吞咽困难——贲门胃底癌

  有幽门梗阻——幽门附近的胃癌

  消化道出血症状(呕血、黑便等)——肿瘤破坏血管

  腹部持续疼痛——肿瘤扩展超出胃壁

  

  胃癌扩散的症状和体征:

  锁骨上淋巴结肿大、腹水、黄疸、腹部包块、直肠前凹扪及肿块等

  晚期——贫血、消瘦、营养不良甚至恶病质

  

  (四)诊断

  共用备选答案题

  A.胃镜

  B.X线钡餐

  C.腹部B超

  D.螺旋CT、正电子发射成像(PET)

  X线钡餐检查、纤维胃镜检查和胃液细胞学检查——3项关键性手段,联合应用早期诊断率达98%

  1.常用

  2.最有效

  3.观察胃的邻近脏器受浸润及转移情况

  4.有助于诊断和术前临床分期

  (五)治疗与预防

  1.手术治疗——主导地位

  ①胃癌根治性切除

  早期胃癌:D2以下的胃切除术

  进展期胃癌:D2淋巴结廓清的胃切除术

  ②姑息性手术:包括姑息性胃切除术、胃空肠吻合术、空肠造口术

  D:实际手术时淋巴结的清除范围。第一站全部清除的为D1,第二站全部清除的为D2

  胃切除手术方式

  ①胃部分切除术——仅行胃癌原发病灶的局部姑息性切除

  年高体弱或大出血、穿孔,病情严重不能耐受根治性手术者

  ②根治性胃近端大部切除、胃远端大部切除,或全胃切除

  前两者胃切断线要求:

  距肿瘤肉眼边缘5cm以上,

  且应切除3/4~4/5胃组织

  

  胃远端大部切除及全胃切除:切除十二指肠第一段即距离幽门3~4cm

  

  胃近端大部切除及全胃切除:切除食管下端即距离贲门3~4cm

  

  ③胃癌扩大根治术:包括胰体及脾在内

  ④联合脏器切除:联合肝或横结肠等切除术

  ⑤微创手术:

  包括腹腔镜胃癌根治手术和镜下切除

  ——小于1cm的非溃疡凹陷型和直径小于2cm的隆起型黏膜癌

  2.其他治疗——化疗、放疗、热疗、免疫治疗、中医中药

  化疗适应证:

  ①癌灶面积>5cm2

  ②年龄<40岁

  ③进展期胃癌,无论淋巴结有无转移

  ④病理组织分化差;多发癌灶;周围淋巴结有转移

  给药方法(考试几率极低,了解):

  口服——替加氟(喃氟啶,FT207)、复方喃氟啶、脱氧氟尿苷

  静脉——氟尿嘧啶(5-Fu)、丝裂霉素(MMC)、顺铂(CDDP)、阿霉素(ADV1)、依托泊苷(VP-16)、甲酰四氢叶酸钙(CF)

  放疗:敏感度较低,仅用于缓解疼痛症状

  【实战演习t;解析】

  1.男性,72岁,间断上腹痛20余年,2月来加重伴饱胀,体重下降8kg,Hb:90g/L。最可能的诊断是

  A.慢性胆囊炎      B.慢性肝炎

  C.胃癌         D.消化性溃疡

  E.功能性消化不良

『正确答案』C

  2.下列哪项是胃癌淋巴结转移的常见部位

  A.右锁骨上

  B.左锁骨上

  C.左颌下

  D.左颈部

  E.右颈部

『正确答案』B

  3.下列哪项是提高胃癌治愈率的关键

  A.术前、术中、术后化疗

  B.根治性手术

  C.早期诊断

  D.综合治疗

  E.放射治疗

『正确答案』C

  4.胃癌最好发的部位位于

  A.幽门管

  B.贲门小弯侧

  C.胃体大弯侧

  D.胃窦小弯侧

  E.胃窦大弯侧

『正确答案』D

  5.女,60岁,慢性上腹痛、腹胀20余年,腹痛无规律,10年前胃镜诊断为慢性萎缩性胃炎。3个月来上腹痛加重,早饱,偶有呕吐,体重下降8kg,查体:贫血貌。该患者最可能的诊断是

  A.十二指肠溃疡伴幽门梗阻

  B.肝癌

  C.胆囊癌

  D.胃癌

  E.功能性消化不良

『正确答案』D

  6.男,45岁,上腹不适、纳差2年。胃镜检查:慢性萎缩性胃炎,黏膜病理检查示重度肠上皮化生。为预防癌变,最适合的随访检查方法是

  A.腹部B超

  B.血清肿瘤标志物

  C.上消化道造影

  D.胃镜

  E.腹部CT

『正确答案』D

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