白领久坐不动外加不良饮食易患直肠癌,老年大肠肿瘤

【直肠癌的6大常规检查方法】1、直肠指检:直肠指检是诊断直肠癌的必要检查步骤。约70%-79%的直肠癌患者于就诊时可通过直肠指检被发现可触及质硬凹凸不平包块;晚期可触及肠腔狭窄包块固定指套见含粪的污浊脓血。2、直肠镜检:可窥见肿瘤大小形状部位并可直接取组织作病检。3、气钡灌肠对比造影:有助于了解和排除大肠的多发癌灶。直肠癌的影像表现为:①结节状充盈缺损,多在直肠的内侧壁,圆形光滑或轻度分叶,局部肠壁僵硬,凹入。②菜花状肿块,较大,表面不平,分叶明显,其底宽,肠壁僵硬。③不规则的环状狭窄,管壁僵硬,黏膜中断,分界截然。④不规则的腔内龛影,三角形、长条形等,较浅,周围环堤宽窄不均。⑤完全性肠梗阻,或肠套叠征象,阻塞近段有时难以显示。应该注意的是,钡灌肠的X线检查有时无法显示直肠病变,易让人们产生无病变的错觉。4、病理学检查:是直肠癌确诊的主要依据。由于直肠癌手术常涉及改道问题,影响患者生存质量,为避免误诊误治,术前或术中一定要取得病理学检查的结果,以指导治疗。绝对不要轻易挖除肛门。5、B超检查:对发现直肠肿瘤的病例,可进一步作直肠腔内B超。这是一项近年发展起来的无创检查,其优点是可判断直肠癌的浸润深度及范围,同时对淋巴结是否有转移也有一定价值。肝脏B超尤为重要,以防直肠癌肝转移的漏诊。6、癌胚抗原测定:癌胚抗原测定已普遍开展,一般认为对评价治疗效果和预后有价值,连续测定血清CEA可用于观察手术或化学治疗效果。医师指出,直肠癌的检查不能因为怕麻烦而敷衍了事。很多患者就是因为没有做深入的检查而错过了早发现早治疗的机会,到了晚期,不论是治疗难度和治疗痛苦都大大增加了。这是需要特别注意的。被确诊为直肠癌怎么办?如果被确诊为直肠癌,该怎么治疗比较好呢?目前,大多数医院治疗直肠癌是采取传统手术切除的方式。然而,手术的范围往往比较局限,而且只能切除肉眼看得见的肿瘤,后期很容易复发。而在切除的过程中若处理不当,也会引发一些并发症,增加患者的痛苦和困扰。

世卫组织发布的一份报告中这样指出:每年有200多万人因长时间坐著不动而死亡。报告还预计,到2020年,全球将有70%的疾病是因為坐得太久、缺乏运动而引起的。其中,结直肠癌就是一项与“久坐”密切相关的致死率狠高的疾病。结直肠癌完全可以直接预防,人们只要从身边的点滴生活习惯入手,尽量“扎紧篱笆”,就可以将这样的癌症拒之门外。

发病原因

警惕:办公桌工作癌

大肠癌的病因像其他癌瘤一样,至今尚未明了,但已注意到下列因素可能有关。

网络编辑小张工作的重头戏是负责各类线上游戏的点评,一坐下来就是几天。哪怕放假,他也“舍不得”出去,在超市里买了各种罐装的加工食物或者打电话叫快餐外卖。日復一日,他简直要把“板凳坐穿”。不久前,小张出现了便血、便秘以及稀便、腹痛等症状。去医院检查得知,竟然患上了早期结直肠癌。

1.遗传因素
总大肠癌的危险在普通人群为1/50,患者第一代亲属患癌的危险增3倍为1/17,一代亲属中如有二人患癌,则危险升至1/6。这种家庭遗传性在结肠癌比直肠癌更为常见。

据专家介绍,国内外多项研究发现,久坐办公室的人患结肠癌的风险明显高于经常运动的人和体力劳动者。这是因為长期在办公桌前久坐,人肠道蠕动减弱减慢,粪便中的有害成分,包括致癌物,在结肠内滞留并刺激肠黏膜;再加上久坐者腹腔、盆腔、腰
部血液循环不畅,可导致肠道免疫屏障功能下降———这些都增加了结肠癌的发病危险。所以,有专家把这类因在办公桌前坐出来的结肠癌称之为“办公桌工作癌”。专家表示,“每周保持运动,能有效预防结直肠癌”。

2.饮食因素
一般认为高动物蛋白、高脂肪和低纤维饮食是大肠癌高发的因素。进食脂肪多,胆汁分泌也多,随之胆酸分解物亦多,肠内厌氧菌酶活性也增高,而致肠内致癌原、促癌原形成增加,导致大肠癌发生。例如,厌氧的梭形芽孢杆菌可将脱氧胆酸转变为3-甲胆蒽,后者已证实为致癌物质。

防癌:从“吃”开始

3.大肠非常性疾患
据估计有3%~5%的溃疡性结肠炎发生大肠癌。溃疡性结肠炎史20年,发生癌变12.5%;30年时,达40%。有人认为,15%~40%结肠癌起源于结肠多发性息肉,其癌前期病程为5~20年。腺瘤可以癌变,直径1cm者癌变率0.9%,直径2.5cm以上有12%癌变。腺瘤数目愈多,癌变机会愈多,且摘除后易复发而癌变。故中年期患大肠腺瘤,进入老年期后须积极治疗,防止大肠癌的发生。

老周开了一家广告公司。生意初创,客户捧场,老周常常為了一个文案,带著一帮年轻人全情投入,完全顾不上认真吃一顿饭。经常是叫外卖,几只鸡腿加瓶饮料糊弄一顿。这样的“工作餐”一直持续了两年。

4.寄生虫病
我国资料表明,有10.8%~14.5%晚期血吸虫病变并发肠癌。在埃及,大肠癌合并曼氏血吸虫病的占12.5%~17.34%。

眼看著公司规模越来越大,老周终于可以歇下来了,可是,他却突然开始便血。一开始他误以為是痔疮,没太在意,可随著时间的推移,便血症状日甚一日。去医院一检查,当即确诊为直肠癌。

5.其他 例如环境因素与大肠癌有关,缺钼地区大肠癌多,石棉工人大肠癌亦多。

高脂肪、高蛋白、低纤维素的食物,从来就导致多种癌症高发。而蔬菜水果是预防这类癌症的“绿色屏障”。缺乏膳食牵维,粪便在肠道内停留时间会延长,造成肠道对废物再次吸收,导致粪便中的致癌物长时间刺激肠壁。而蔬菜水果提供的牵维素被称為肠道的清洁工,它就像一把小刷子一样,促进肠道蠕动,清洗肠道内的垃圾和废物,减少肠道致癌物的停留时间,从而降低大肠癌的发病危险。

发病机制

直肠癌应该做哪些检查?

大肠癌可发生于自盲肠至直肠的任何部位,我国以左半结肠发病率为高,但也有报道高发区女性右半结肠癌的发病率较高。据我国大肠癌病理研究协作组对3147例大肠癌发生部位的统计资料,脾曲及脾曲以下的左半结肠癌占全部大肠癌的82.0%,其中直肠癌的发病率最高,占66.9%,明显高于欧美及日本等国,后者直肠癌仅占大肠癌的35%~48%。其他肠段的大肠癌依次为乙状结肠、盲肠、升结肠、横结肠、降结肠、肝曲、脾曲。

1.直肠指检:是诊断直肠癌的必要检查步骤约70%-79%的直肠癌患者于就诊时可通过直肠指检被发现可触及质硬凹凸不平包块;晚期可触及肠腔狭窄包块固定指套见含粪的污浊脓血

肠癌根据肿瘤累及深度可分为早期癌与进展癌,早期癌是指局限于大肠黏膜或黏膜下层,无淋巴结转移。

2.直肠镜检:可窥见肿瘤大小形状部位并可直接取组织作病检。

1.大体类型

3.病理学检查:是直肠癌确诊的主要依据。由于直肠癌手术常涉及改道问题,影响患者生存质量,为避免误诊误治,术前或术中一定要取得病理学检查的结果,以指导治疗。绝对不要轻易挖除肛门。

早期癌:

4.癌胚抗原测定:癌胚抗原测定已普遍开展,一般认为对评价治疗效果和预后有价值,连续测定血清CEA可用于观察手术或化学治疗效果。手术或化学治疗后CEA明显降低,表示治疗效果良好。如手术不彻底或化学治疗无效,血清CEA常维持在高水平。如手术后CEA下降至正常复又升高,常提示肿瘤复发。

①息肉隆起型又可分为有蒂型,亚蒂型或广基型,此型也多为黏膜内癌。

5.气钡灌肠对比造影:有助于了解和排除大肠的多发癌灶,直肠癌的影像表现为:①结节状充盈缺损,多在直肠的内侧壁,圆形光滑或轻度分叶,局部肠壁僵硬,凹入。②菜花状肿块,较大,表面不平,分叶明显,其底宽,肠壁僵硬。③不规则的环状狭窄,管壁僵硬,黏膜中断,分界截然。④不规则的腔内龛影,三角形、长条形等,较浅,周围环堤宽窄不均。⑤完全性肠梗阻,或肠套叠征象,阻塞近段有时难以显示。应该注意的是,钡灌肠的X线检查有时无法显示直肠病变,易让人们产生无病变的错觉。

②扁平型:此型多为黏膜内癌。

6.B超检查:对发现直肠肿瘤的病例,可进一步作直肠腔内B超。这是一项近年发展起来的无创检查,其优点是可判断直肠癌的浸润深度及范围,同时对淋巴结是否有转移也有一定价值。肝脏B超尤为重要,以防直肠癌肝转移的漏诊。

③扁平隆起型大体呈分币状。此型多累及黏膜下层。

7.端粒酶活性检测:端粒酶的活性可作为结直肠肿瘤的发展程度的检测。结直肠肿瘤细胞分裂较快,端粒酶的活性就高;而细胞分裂较慢的肿瘤组织,端粒酶的活性就低。正常人体内存在着抑制细胞无限增殖的复杂机制:一是细胞周期性控制;二是随着每次细胞分裂而发生端粒进行性缩短所引起的细胞凋亡或程序性死亡。端粒酶活性的强弱与结直肠肿瘤细胞在积液中的生存时间呈正相关。端粒酶的活性是结直肠癌的早期诊断、预后判断的重要指标。从大便脱落细胞中检测端粒酶活性可作为结直肠癌的一种无创的早期诊断方法。

④扁平隆起溃疡型大体如小盘状,边缘隆起,中心凹陷。此型累及黏膜下层。

8.直肠癌CT检测:CT扫描并不是直肠癌诊断的必须检查,直肠癌的确诊并不需要CT检查,尽管它很昂贵。但在有些时候,大肠癌的CT检查却是有它独特的作用,尤其CT扫描诊断病变侵犯肠壁的情况,向外蔓延的范围,周围脏器及淋巴结有无转移等情况,对大肠癌分期有重要意义。CT术前分期准确率D期为85.7%,B-2期为20%,术后局部复发准确率为60%,远处转移准确率为75%。CT术前主要适用于晚期病人的分期,以便采取合适的治疗方案,避免不必要的手术;术后对监测局部复发和远处转移起重要作用。

中晚期大肠癌:长期以来,有关大肠癌的大体分型比较混乱。1982年,我国大肠癌病理研究协作组对手术切除的大肠癌手术标本做了系统而详细的观察,提出将大肠癌分为4种类型。1991年被全国抗癌协会采纳。

9.MRI检查
MRI可从三个方位检查盆腔,对显示直肠癌非常理想。在T1加权像上,肿瘤呈低于或等于肠壁组织信号强度的软组织肿块,在T2加权像上肿瘤的信号强度增高,接近或超过脂肪组织的信号强度。在肠管内气体和肠壁外脂肪组织的对比下,肠壁增厚及腔狭窄易于发现。轴位扫描有利于观察肿瘤与肠腔的关系,矢状位及冠状位扫描有助于确定肿瘤的范围、大小及对邻近结构的影响以及盆腔淋巴结转移肿大。使用小视野和直肠内线圈,可观察到肿瘤对黏膜和黏膜下层的侵犯情况

①隆起型:凡肿瘤的主体向肠腔内突出者,均属本型。肿瘤可呈结节状、息肉状或菜花状隆起,境界清楚,有蒂或广基。切面肿瘤与周围组织分界常较清楚,浸润较为浅表、局限。若肿瘤表面坏死、脱落,可形成溃疡。

久久健康网小编温馨提醒:美国防癌协会推荐每人每天摄入30∼40克膳食纤维;日本70岁以下每天标准摄入量是19∼27克;我国推荐的标準是每日膳食纤维30克。

②溃疡型:是最常见的大体类型。此型肿瘤中央形成较深之溃疡,溃疡底部深达或超过肌层。根据溃疡之外形及生长情况又可分为下述两类亚型:

A.局限溃疡型:溃疡呈火山口状外观,中央坏死凹陷,形成不规则的溃疡,溃疡边缘为围堤状明显隆起于肠黏膜表面的肿瘤组织。

B.浸润溃疡型:此型溃疡外观如胃溃疡状。肿瘤主要向肠壁浸润性生长使肠壁增厚,继而肿瘤中央坏死脱落形成凹陷型溃疡,溃疡四周为覆以肠黏膜的肿瘤组织,略呈斜坡状隆起。切面,肿瘤组织边界不清,如溃疡较深,局部肌层可完全消失。

③浸润型:此型肿瘤以向肠壁各层呈浸润生长为特点。病灶处肠壁增厚,表面黏膜皱襞增粗、不规则或消失变平。早期多无溃疡,后期可出现浅表溃疡。

④胶样型:当肿瘤组织中形成大量黏液时,肿瘤剖面可呈半透明之胶状,称胶样型,此类型见于黏液腺癌。胶样型的外形不一,可呈现隆起巨块状,也可形成溃疡或以浸润为主。

上述4种大体类型中,以溃疡型最为常见。据我国3147例大肠癌病理分析,溃疡型占51.2%,依次为隆起型32.3%,浸润型10.1%,胶样型5.8%。大体类型与肿瘤发生的部位亦有一定的相关性。右半结肠的肿瘤以隆起型及局限溃疡型为多见,而左半结肠癌则以浸润型为多见,且常可导致肠管的环形狭窄。

2.组织学类型

来源于腺上皮的恶性肿瘤:

①乳头状腺癌:肿瘤组织全部或大部分呈乳头状结构。乳头可细长或较粗短,其向肠壁浸润的部分,常可见乳头突出于大小不等的囊状腺腔中。通常乳头的间质较少。乳头表面被覆的上皮多为单层,也可复层,癌细胞的分化程度不一。

②管状腺癌:是大肠癌中最常见的组织学类型,占全部大肠癌的66.9%~82.1%。管状腺癌以癌组织形成腺管状结构为主要特征。根据癌细胞及腺管结构的分化和异形程度,又可分为3级:

A.高分化腺癌:癌组织全部或绝大部分呈腺管状结构。上皮细胞分化较成熟,多呈单层衬于腺管腔内。核大多位于基底部,胞质内有分泌现象,有呈现杯状细胞分化。

B.中分化腺癌:癌组织大部分仍可见到腺管状结构,但腺管外形不规则且大小形态各异,或呈分支状;小部分肿瘤细胞呈实性团巢或条索状排列。癌细胞分化较差:异形性较明显。其形成腺管结构者,上皮可排列成假复层,核位置参差不齐且重叠,可直达胞质顶端,胞质分泌黏液减少。

C.低分化腺癌:此型管状腺癌的特点是腺管结构不明显,仅小部分呈现腺管状结构,且细胞异形更为明显。

③黏液腺癌:此型癌肿以癌细胞分泌大量黏液并形成“黏液湖”为特征。在组织学上常可见到2种类型:一种为扩大的囊状腺管状结构,囊内为大片黏液上皮,有的上皮因囊内充满黏液而呈扁平状,甚至脱落消失。另一种组织学表现为大片黏液湖中漂浮着成堆的癌细胞,细胞分化较差,核较大且深染者,可呈印戒状。

④印戒细胞癌:肿瘤由弥漫成片的印戒细胞构成,不形成腺管状结构。当肿瘤细胞内黏液形成较少时,细胞核可呈圆形,胞质呈粉红染色而缺乏印戒细胞之特征,但黏液染色可检出胞质内之黏液。

⑤未分化癌:癌细胞弥漫成片或呈团块状浸润性生长,不形成腺管或其他组织结构。癌细胞通常较小,胞质少,大小形态较一致,有时与淋巴肉瘤不易区分。

⑥小细胞癌:约占0.5%。癌细胞体积小,稍大于淋巴细胞。癌细胞常呈紧密镶嵌状排列,胞质少,核呈圆形、卵圆形、瓜子形或不规则形,核深染,核仁不清,恶性程度较高。

⑦腺鳞癌:亦称腺棘细胞癌,此类肿瘤细胞中的腺癌与鳞癌成分混杂相间存在。腺癌部分分化,一般较好,有腺样结构或有较多杯状细胞及黏液分泌。而鳞癌部分则一般分化稍差,角化现象很少。

⑧鳞状细胞癌:大肠癌中以鳞状细胞癌为主要成分者颇为罕见,如发生于直肠下端,需排除肛管鳞状细胞癌累及直肠之可能。

类癌:大肠类癌属于APUD肿瘤,起源于神经嵴来源的神经内分泌细胞。类癌早期多限于大肠黏膜层,呈半球形结节状隆起于黏膜表面,切面呈浅茶色,边界较清楚,无包膜。当肿瘤体积增大超过1~2cm时,常侵入肌层甚至肠壁全层。组织学上,类癌细胞较小,细胞大小形态较一致,核染色质颗粒较细,胞质较少,淡染。一类为典型的类癌,细胞排列呈岛状、梁索状、条带状、实性团块状或菊形。间质多少不一,常呈透明变性,大肠的类癌多属此型;另一类为腺型类癌,癌细胞形成腺体,腔内可见PAS阳性的分泌物,有时还可见印戒细胞,此型类癌少见。此外,类癌细胞可分泌各种激素,如5-HT,ACTH,VIP等,有的患者可出现类癌综合征。

上述组织学分型并无重要的临床意义,类癌的生物学行为主要取决于肿瘤的大小及浸润深度。通常将直径大于2cm或浸润至肌层的类癌视为恶性。

大肠癌生长相对缓慢,早期无明显症状,有时可多年无症状,临床表明与肿瘤的部位、大小以及肿瘤继发变化有关。

大肠癌的临床症状由于左右两侧结肠以及直肠在解剖及生理功能上有所不同,因此发生肿瘤后症状不相同。左侧大肠的管腔不如右侧宽大,肠腔内容物为固定状态的粪便,癌瘤的病理类型以浸润型多见,因此梗阻症状比右侧大肠癌多见。右侧大肠相对宽大,肠腔内容物为流体状态,而且吸收功能较强,临床症状以中毒症状、贫血、腹部包块为主。临床表现出现的频度,右侧结肠癌依次以腹部肿块、腹痛及贫血最为多见。左侧结肠癌依次以便血、腹痛及便频最为多见,直肠癌依次以便血、便频及大便变形多见。

1.便血
肿瘤表面与正常黏膜不同,与粪便摩擦容易出血。远段大肠中粪便较干硬,故便血多见。左半大肠癌出血量较多,多为肉眼血便,直肠癌由于常因肿瘤表面继发感染可有脓血大便,而右半结肠大便为流体状态,故出血量较少,且由于混于粪便中色泽改变,有时呈果酱状,肉眼血便较少见,大多数患者为隐血阳性。

2.腹痛
腹痛早期即可出现,隐痛易被忽视,肿瘤部位因肠蠕动加强,肿瘤表面因分泌物增加及继发炎症更加刺激肠蠕动可致腹痛,肿瘤生长至相当体积或浸润肠壁致肠管狭窄引起肠梗阻可出现阵发性腹部绞痛,并伴肠梗阻症状。肛门剧痛可出于直肠癌侵犯肛管引起,少数患者因肿瘤出现穿孔引起急性腹膜炎,晚期患者侵犯周围后腹壁可引起相应部位的剧痛。

3.排便习惯的改变
常是最早出现的症状,肿瘤本身分泌黏液以及继发炎症改变不仅使黏液粪便增多,而且刺激肠蠕动,使排便次数增多,粪便不成形或稀便,病灶越低症状越明显,排便前可有轻度腹痛,病人的症状常被误诊为肠炎及痢疾而延误治疗。随着病变的发展而引起轻度肠梗阻时,则可稀便和便秘交替出现。

4.腹部肿块
有部分结肠癌病人诊断确立时,已触及腹部肿块,结肠癌恶性程度相对其他消化道肿瘤低,局部生长到相当体积时可无扩散。仔细询问病史可发现病人以前已有大便习惯改变及腹痛等症状,肿瘤穿透全层致肠周继发感染或肿瘤穿孔引起局限脓肿,如位于盲肠及升结肠近侧,可被误诊为阑尾脓肿,应当注意。

5.贫血
贫血的原因主要是癌肿出血、慢性失血所致。多见于右半结肠癌,在病程晚期,贫血与营养不良及全身消耗有关。此时病人伴有消瘦乏力、低蛋白血症等衰弱表现。

6.其他
肿瘤生长致肠腔狭窄甚至完全堵塞,可引起肠梗阻表现,约10%的患者可表现为急性肠梗阻而就诊,或虽已有慢性肠梗阻症状,但未引起病人重视。肿瘤侵犯周围脏器可引起内瘘如:胃结肠瘘、结肠膀胱瘘、结肠阴道瘘而引起相应症状,肿瘤急性穿孔可引起急性腹膜炎症状,肿瘤出现转移,则出现转移部位相应症状。

除系统地体格检查外对腹部体检更应注意,包括有无腹膨隆、肠型等肠梗阻征象,触诊有无包块、肠段,对结肠肿瘤可疑者更应细致检查两侧肋下深部,有无肝曲脾曲结肠肿瘤的体征,左右两下腹及乙状结肠部位肿块,应排除结肠痉挛及粪块的可能。

肛门指检:肛门指检可以发现有无肿块,其大小及周围状况有无固定,肛门指检肿块是否固定与病理对照的符合率可达75%~80%,有蒂者大多不穿透全肠层。检查时根据检查需要受检者取不同体位,如取侧卧位者上方下肢屈曲、仰卧截石位、膝胸位及蹲位,将全部食指伸入直肠,指尖依次按左右前后触诊,尤要警惕注意高位的小息肉。在我国直肠癌与结肠癌之比为1.42∶1,直肠癌占大肠癌的60%左右,直肠指检一般能了解距肛门7~8cm段内的病变,约70%~80%的直肠癌可经肛门指诊发现。

1.三级预防
大肠癌是世界上在死因顺位中列第3位的肿瘤,北美、西欧等发达国家的大肠癌更占肿瘤死亡的第1或第2位。70年代中期我国大肠癌的标化病死率男性为4.1/10万,女性为3.0/10万,分别为所有恶性肿瘤死因的第5、第6位。但是近年来我国大肠癌发病率上升的趋势令人瞩目,以上海市为例,70年代时大肠癌还只占所有恶性肿瘤的第6位,80年代已上升为第4位。尽管大肠癌的治疗手段有很大进展,但多年来晚期大肠癌的5年生存率并无多大改观。因此,大肠癌预防的意义越显重要。根据大肠癌自然史的各个不同阶段采取不同的干预措施,我们可以制订出以下的预防策略。

一级预防:在肿瘤发生之前,消除或减少大肠黏膜对致癌剂的暴露,抑制或阻断上皮细胞的癌变过程,从而防止肿瘤的发生。

大肠癌的一级预防主要包括改变生活方式如控制脂肪摄入、增加纤维膳食,积极防治癌前病变如大力防治血吸虫病、根治结肠及直肠腺瘤和息肉病。非皮质激素类消炎药阿司匹林、ω3不饱和脂肪酸、抗氧化剂维生素C、E、钙剂和维生素等作为化学预防剂应用于高危人群有一定效果,但目前仍处于临床研究阶段。对大肠腺瘤的处理近年来受到了重视,约30%~50%的病例为多发腺瘤。因此凡在直肠、乙状结肠发现有腺瘤者,均应做全结肠镜检查。同时约30%的病人在大肠腺瘤摘除后可能再长新的腺瘤,因此必须定期随访检查。有研究钙离子可直接抑制大肠上皮细胞的过度增生,可能有预防大肠腺瘤、大肠癌的作用。

二级预防:对结直肠癌的高危人群进行筛检,以期发现无症状的临床前肿瘤患者。实现早期诊断,早期治疗,提高患者的生存率,降低人群病死率。由于筛检不仅可以发现早期结直肠癌,也可发现大肠癌癌前病变-腺瘤性息肉,使之得以及时治疗,以防止癌变的发生。从这个意义上说,筛检既是大肠癌的二级预防措施,也是行之有效的一级预防手段。

目前最常用的筛检手段为肛门指诊,粪便潜血试验和乙状结肠镜,而全结肠镜和气钡双重X线检查因操作复杂,费用昂贵主要用于做诊断检查而不宜作为筛检手段。

肛门指诊:肛门指诊简单易行,可查达距肛门8cm内的直肠,国人大肠癌30%~50%在此范围内,但欧美大肠癌中仅10%可为肛门指诊查及。

粪便潜血试验:肠道不显性出血是大肠癌及大肠腺瘤最常见的早期症状,自1967年Greegor首先用粪便潜血试验筛检大肠癌以来,由于其经济、简便、安全,一直是应用最为广泛的大肠癌筛检手段。

乙状结肠镜:Gilbertsen早在50年代初开始用乙状结肠镜对大肠癌和息肉做筛检,在25年内对85487人次做了乙状结肠镜检查。美国癌症协会的大肠癌筛检指南规定50岁以上者每3~5年做1次乙状结肠镜检查。

70年代中期以后纤维乙状结肠镜逐渐替代了硬镜,到1992年在美国有80%的家庭医师已装备并使用60cm纤维SIG。据估计35cm纤维镜可查达40%的大肠病变,60cm可发现55%的病变。

三级预防:对临床肿瘤患者积极治疗,以提高患者的生活质量并延长生存期。

2.危险因素及干预措施
大肠癌的病因虽然在世界各国做了许多研究工作,至今尚未完全阐明,目前认为主要与环境因素关系密切。其他因素亦有影响,为多因素共同作用的结果。

环境因素:流行病学研究表明,大约有70%~90%的肿瘤发病与环境因素和生活方式有关,而其中40%~60%的环境因素在一定程度上与饮食、营养相关联。根据调查发现高发率国家的饮食具有高脂肪、高动物蛋白,尤其是牛肉,少纤维及精制碳水化合物,即所谓“西方化饮食”的特点,其中高脂肪饮食的影响最为明显,特别是左半结肠癌的发病关系密切。人群调查资料显示:蔬菜能明显降低大肠癌发病率的危险性。水果、维生素E及某些矿物质对降低大肠癌发生率也有一定作用。

遗传因素:大肠癌患者的子女患大肠癌的危险性比一般人群高2~4倍,约10%~15%的大肠癌发生在一级亲属(父母、兄弟、姐妹、子女)中有患大肠癌的人群中。目前已有两种遗传性易患大肠癌的综合征被确定:一为家族性大肠腺瘤病,子女中发病率约50%,患者5~10岁时大肠开始出现腺瘤,如不治疗,癌变率高(20岁时约50%,45岁时约90%)。第二为遗传性非息肉性大肠癌,一级亲属中发病率可高达80%,占全部大肠病人的5%~6%。近年来分子水平的研究也证实大肠癌的发生与基因变化的累积有关。最常见的有:K-ras基因点突变,染色体17P上的生长抑制基因P53突变,染色体5上的等位基因丢失以及染色体18q上的生长抑制基因DCC突变。这些基因的突变在散发性的大肠癌中常见。

大肠慢性炎症:以溃疡性结肠炎与大肠癌关系最为密切,发生大肠癌的危险性比同年龄组人群高5~11倍。一般在患病10年后可以发生癌变,随年龄而增加,每10年约有10%~20%发生癌变。

大肠腺瘤:大肠腺瘤与大肠癌关系密切,一般认为大部分大肠癌患者是经过腺瘤阶段演变而来,不可否认也有部分患者不经过腺瘤阶段而直接发生癌变。临床上对发现的腺瘤及时切除,大肠癌的发生率则有所下降。多发性家族息肉病是一种常染色体显性遗传疾病,其子女50%左右发病,发病患者如不及时合理的治疗,将100%发生癌变。Gardner综合征及Turcot综合征也是遗传性疾病,比家族性息肉少见,其大肠内腺瘤易发生癌变。

其他:血吸虫病流行区也为大肠癌高发区。血吸虫病诱发的大肠癌多发于直乙状结肠。发病年龄较早;放射线损害、输尿管乙状结肠吻合术后病人及胆囊切除后病人,大肠癌发病率均较高。

3.社区干预
社区应建立老年医疗体系和网络,为每位老年人建立医疗档案,定期开展医疗保健讲座,指导老人合理膳食,保证营养,包括饮食中微量元素成分。注重身体锻炼,提高自身免疫力,每半年查肛门指诊1次,便潜血1次。如有异常,进一步查纤维结肠镜。

1.大便潜血检查
此种方法简单易行,可作为大肠癌普查初筛方法和诊断的辅助检查,临床上已有化学方法、免疫学方法以及单克隆抗体技术等多种检测大便潜血的方法,由于大肠癌特别是早期癌出血往往是间断性的,而且各种方法存在的假阴性结果,应连续3次检查为宜。对可疑患者进一步做纤维结肠镜等检查。

2.癌胚抗原-CEA 血清癌胚抗原(carcinoembryonic
antigen-CEA)测定:最初1965年Gold自人结肠癌与胰腺组织中提取到细胞膜糖蛋白,并发现也存在于内胚层衍生的消化道腺癌及2~6个月胚胎肝、肠及胰腺组织中,故而命名为CEA。CEA对大肠癌诊断的敏感性及特异性不理想,除大肠癌以外,胚胎性肿瘤、乳腺癌、肺癌等一些非肠道肿瘤以及某些非肿瘤性疾病可有血清CEA水平的增高。大量临床资料表明,血清CEA水平与病变范围呈正相关的关系。有一定的假阳性及假阴性,不适合作为普查及早期诊断,而对估计预后,监测疗效及复发有一定帮助。术前CEA可预测预后,CEA升高者复发率高,预后较正常CEA者为差。术前增高者术后复发率为50%,CEA正常者为25%。术前CEA增高者,根治术后应在6周内或1~4个月内恢复正常,仍持高不下者可能仍残留肿瘤或预示复发。动态观察常提示临床前的复发或残留,有认为在表现复发症状前10周~13个月,CEA已升高,故根治术后对CEA值增高者要严密检查与追踪随访,必要时有主张做第二次手术探查。CEA水平升高的患者,如果经治疗后CEA水平下降表示效果良好,反之如CEA水平不下降或继续升高则效果不佳。

3.其他血清相关抗原检查
血清CA19-9、CA242及CA50检测已应用于大肠癌检查,其检测敏感性及特异性在大肠癌临床应用方面并不优于CEA指标。

1.内镜检查 包括直肠镜、乙状结肠镜及纤维结肠镜检查。

直肠镜检查:直肠全长15cm,15cm以内直肠段尤其是直肠下段,往往很难在钡灌肠下发现,故对指诊发现直肠段病变做肠镜检查极为重要,并可进行活检做病理学检查,确定肿瘤的类型。直肠镜检查最为方便,无需肠道准备,可以观察肿瘤位置,侵犯范围,瘤缘与肛缘的距离,对于直肠下段癌,需病理确诊后方可实施腹会阴联合根治术。

结肠镜:乙状结肠镜可检查距肛缘25cm以内的全部直肠及部分乙状结肠,仅需清洁下段大肠,可发现60%~70%以上的大肠癌患者。对于距肛缘25cm以上的结肠癌,目前纤维结肠镜是最可靠的检查方法,但需要肠道准备,医生操作熟练。内镜检查可直接观察到病变同时采取活体组织做病理诊断。取活检时需注意取材部位,做多点取材。如果活检阴性临床考虑为肿瘤患者,应重复取材以免漏诊。漏诊有时比未做检查结果更为严重。就目前水平而言,纤维结肠镜仍然是诊断大肠癌最有效、最安全、最可靠的检查方法。直肠腔内超声内镜检查可了解肿瘤侵犯深度以及侵犯周围组织情况,并可以发现盆腔有无淋巴结转移,对于直肠下段癌选择保肛手术提供依据。三维直肠超声内镜检查不但提高了二维腔内超声的准确率,而且对于梗阻的病人可以了解肿瘤的侵犯情况。

2.影像学检查
影像学检查的目的除发现肠腔内病变外尚可检测浸润与转移,浸润深度的估计极为重要。目前常用的影像学检查方法有X线钡餐灌肠检查、CT、MRI、直肠腔内B超。

X线检查:X线检查是诊断大肠癌最常用而有效的方法。目前结肠双重对比造影是诊断大肠癌的首选方法,它能够提供大肠癌病变部位、大小、形态及类型。大肠癌的钡灌肠表现与癌的大体形态有关,主要表现为病变区结肠袋消失、充盈缺损、肠腔狭窄、黏膜紊乱及破坏、溃疡形成、肠壁僵硬、病变多局限,与正常部分分界清楚。隆起型多见于盲肠,主要表现为充盈缺损及软组织肿块,呈分叶状或菜花状表面不规则。溃疡型表现为不规则充盈缺损及腔内龛影,周围黏膜皱襞紊乱,不规则破坏。浸润型癌最多见于左侧结肠,肠管呈向心性或偏心性狭窄,肠壁增厚。由于肿瘤生长不平衡,狭窄而高低不平。病变与肠管分界清楚。

计算机断层扫描成像:对结肠腔内形态变化的观察,一般气钡灌肠检查优于CT,然CT有助于了解癌肿侵犯程度,CT可观察到肠壁的局限增厚、突出,但有时较早期者难鉴别良性与恶性,CT最大优势在于显示邻近组织受累情况、淋巴结或远处脏器有无转移,因此有助于临床分期。大肠癌CT表现为局部肠壁增厚,呈现肿块向腔内生长,或呈环状、半环状肠壁增厚。肿瘤外侵时肠壁外缘不规则,与周围脏器间脂肪层消失,提示癌肿已浸润邻近器官。直肠癌可侵犯前列腺、精囊、阴道或膀胱,坐骨直肠窝及骶前或骶骨。CT对于术前了解肝内有无转移、腹主动脉旁淋巴结是否肿大等指导术前选择合理的治疗方案提供较可靠的依据。

MRI检查:MRI具有较高的对比分辨率,清楚显示盆内软组织结构和脏器毗邻关系,对直肠癌术前分期,指导手术方案选择有一定作用。与CT检查一样,也可用于发现肝脏转移及腹主动脉旁有无淋巴结转移,但鉴别淋巴转移有一定困难。

B型超声波检查:结肠癌声像图特征是内含强回声核心的低回声肿块,低回声代表肿块,强回声代表肠腔。“假肾征”是结肠癌的典型超声波表现。直肠腔内超声可以判断肿瘤的浸润深度、周围淋巴结有无转移,其效果明显优于CT及MRI,对于低位早期直肠癌选择肛门手术患者可以行腔内超声检查,严格筛选适合病例。

3.核素检查 核素用于大肠癌的诊断包括:

血清学测定肿瘤相关物如CEA、AFP、CA-50、CA-119等。

做体内定位的核素诊断,从某特定核素物质集聚状况以判断原发或转移肿瘤部位、大小等,常用的有67Ga-柠檬酸盐,74~185MBq(2~5mci,74~165mEq,静脉注射),24~96h后,以γ照相机或ECT进行病灶部位摄像断层显像,癌肿部位有放射性积聚,但在骨、肝脏、大关节周围正常区域亦可积聚67Ga而呈假阳性表现。131Ⅰ也常以标记CEA注入体内以检测病变部位。

4.细胞及组织学诊断
大肠癌脱落细胞学检查方法包括直肠冲洗,肠镜直视下刷取,线网气囊擦取以及病灶处指检涂片法,如发现恶性细胞则有诊断意义,但不足以做最终诊断,最终诊断仍以组织病理学为准。

5.新观点、新概念
随着肿瘤分子遗传学的研究,体外基因扩增技术聚合酶链式反应的发展与应用,为肿瘤基因诊断提供了可能,目前已开展的有以聚合酶链式反应——限止片段长度多态分析方法,可检测到单分子DNA或每10万个细胞中仅含1个靶DNA分子的样品。

测定大肠癌及癌旁组织ki-Ras基因的突变率有助于了解肿瘤恶性程度,为预测其预后提供参考。Ras基因存在不少人类肿瘤,为一潜在的肿瘤标志。单个点突变可使Ras基因变成癌基因。干月波等在我国35例大肠癌中检得第12位密码子突变者11例,61位突变者1例,1例仅癌旁组织12位密码子突变,而未发现西方结直肠癌中较为常见的第13位密码子Gly→Asp突变。

粪便中检测突变ki-Ras基因,Vgeolekin等对24例可疑大肠癌大便检查,9例存在RaS基因,8例有突变,该检测方法可用于高度可疑而一般方法未能发现的人群的监测,对早期发现结直肠癌具有实际应用前景。

本病应注意与下列疾病鉴别:

1.阑尾炎
盲肠癌常有右下腹疼痛及右下腹肿块,且常发热,易误诊为阑尾炎或阑尾脓肿,误诊率达25%。结合病史和钡灌肠X线检查常可诊断。若不能鉴别时,应以手术探查为宜。

2.消化道溃疡、胆囊炎
右半结肠癌特别是肝曲结肠、横结肠癌引起上腹不适或疼痛、发热、粪隐血试验阳性、右上腹包块等,有时误诊为溃疡病、胆囊炎,但结合病史以及X线检查,诊断不难。

3.结肠结核、痢疾
左半结肠或直肠癌常有黏液血便或脓血便,大便频或腹泻,常误诊为结肠炎,通过乙状结肠镜检查和细致的体检鉴别诊断并不难。

4.痔
内痔的症状是无痛性出血,可能是粪便带血,亦可能是肛门滴血或线状流血。直肠癌患者亦有便血,但就诊时常有肛门直肠刺激症状。两者鉴别极为容易,肛门直肠指检或直肠镜检查便见分晓。

5.肛瘘
肛瘘一般先有肛旁脓肿,以局部疼痛开始,脓肿破溃后成瘘,症状缓解,无直肠癌或肛管癌的排便习惯和粪便性质改变。

早期肠梗阻、肠套叠;晚期表现急性腹膜炎、腹部脓肿、肝转移、骨转移、全身衰竭等。

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