呼吸科医师能够想到什么病魔,多难题痛

患者男,42岁因“反复发热、多关节痛1年,杵状指10个月”入院。患者于2001年10月无诱因发热,达39℃以上,伴寒战、盗汗,双侧大关节疼痛,较剧烈,双腕及双踝肿胀明显,静脉用地塞米松2~3周后症状缓解,改泼尼松30mg/日口服,以后逐渐减停,其间症状反复。2002年1月于当地医院就诊时发现有杵状指表现,诊为“类风湿性关节炎”,予美洛昔康及中药治疗无效。2个月后杵状指明显加重,指端呈黑紫色,予氯喹0.25g和雷公藤多甙10mg,每日3次,美洛昔康15mg/日治疗2个月,能控制症状,但是停药1~2天症状即反复。当

杵状指是末端指杵状膨大,呈鼓槌状,也称为槌状指。膨大部分早期为小的静脉和毛细血管扩张,组织水肿,晚期有组织增生。杵状指可发生于全身各系统的疾病中,有文献报告,75%~80%见于肺部疾病,10%~15%见于其他疾患。杵状指并不罕见,是内科某些疾病的较常见体征,重要的是由于它和某些疾病有着内在的联系,特别是不明显的杵状指,往往是一些疾病的早期表现,因此及时发现杵状指,可以早期发现和诊断疾病,便于早期治疗。

肺癌是一种“狡猾”的癌症。肺癌的早期症状往往不是特别明显,70%—80%的患者就诊时已经是中晚期,这就需要对一些相关症状提高警惕。尤其是多年吸烟、有肿瘤家族史,以及在污染程度较高环境中工作或生活的人要格外注意。

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一些肺癌的早期症状实际上是身体发出的“求救信号”。河南省肿瘤医院内科王慧娟博士介绍,如咳嗽、咯血、胸痛、发热、杵状指、关节炎等六个症状,这些看似与肺癌无关的表现其实都不能掉以轻心。

杵状指图片

咳嗽。可能是轻度干咳,也可能是严重咳嗽,痰液多少不等。长期咳嗽的人一旦出现咳嗽性质改变,如频率改变或刺激性干咳,要警惕肺癌。

杵状指的特点

咯血。40岁以上的吸烟男性一旦出现痰中带血、血丝或小血凝块,肺癌的可能性相当大,这也是肺癌的早期症状之一。

① 指端背面的皮肤与指甲所构成的基底角等于或大于180°。

胸痛。胸部间歇性不剧烈的钝痛或钻痛,可持续数分钟至数小时。如癌肿侵及胸膜,则疼痛较剧烈、持续和固定。

② 甲床处手指的前后径和远端指间关节处的前后径的比例>1。

发热。45岁以上男性烟民出现长期慢性肺部炎症伴发热,治疗效果不佳者尤其要警惕肺癌的可能性。

主要通过杵状指来发现疾病本身,常见疾病如下:

杵状指。亦称鼓棰指,表现为指、趾第一关节肥大,指甲突起变弯,常伴有疼痛。

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关节炎。常与杵状指同时存在。表现为游走性关节炎症状,肘、膝、腕、踝、指掌关节烧灼样疼痛,活动障碍。

杵状指的鉴别诊断

王慧娟最后提醒,一旦确诊肺癌,为取得最佳的治疗效果,首先要进行规范的病理诊断,同时明确疾病的分期,在此基础上制订多学科的综合治疗方案

支气管肺癌

四种肺病容易与肺癌混淆

支气管肺癌是一种常见的恶性肿瘤。支气管肺癌的临床表现:

肺炎

① 咳嗽:常为首发症状。

支气管肺炎一般起病较急,发热等感染症状比较明显,经抗菌药物治疗后症状迅速消失,肺部病变也较快吸收。但若炎症吸收缓慢或反复出现,应做深入检查。

② 痰中带血或咯血。

肺炎是一种感染性疾病,经抗生素等治疗可以痊愈。但是,如果一个部位反复发生肺炎,则应该引起我们对肺癌的警惕。

③ 胸痛、胸闷、气促、喘鸣。

肺癌是肺部的恶性肿瘤,一般表现为肺部包块,但包块很小时,影像学检查可能查不出来。任何一个支气管内有异物或肿物阻塞,哪怕是不全阻塞,也会导致局部肺组织的炎症,即肺炎。如果反复发生一个部位的肺炎,就应该警惕是否是肺癌。

④ 发热、消瘦、声音嘶哑。

因此,如果有咳嗽、反复同一部位肺炎,强烈推荐进行纤维支气管镜检查,以早期发现肺部肿瘤

⑤ 癌肿转移症状。

肺脓肿


杵状指:在肺癌的肺外表现中,杵状指最为常见[3],而且常与肥大性骨关节病同时发生。肺癌被切除后,杵状指可以缓慢消失,当肿瘤复发时杵状指又会重新出现。

肺癌中央部分坏死、液化形成癌性空洞时,X线征象易与肺脓肿混淆,但肺脓肿病例常有吸入性肺炎病史。急性期有明显的感染症状,痰量多、呈脓性、有臭味。X线片上空洞壁较薄,内壁光滑,有液平面,脓肿周围的肺组织或胸膜常有炎性病变。


实验室检查:X线、CT影像诊断可基本确定病变的位置、范围及性质。痰细胞学检查、支气管镜检查及活体组织检查可明确诊断。

肺结核

胸膜间皮瘤

对于中年以上的肺结核病人,在肺结核病灶部位等呈现块状阴影,经抗结核药物治疗肺部病灶未见好转,块影反而增大或伴有肺段或肺叶不张,一侧肺门阴影增宽等情况时,都应引起结核与肺癌并存的高度怀疑,必须进一步做痰细胞学检查和支气管镜检查等。

胸膜间皮瘤临床特点:

哮喘

① 患者可有与石棉类物质密切接触史。

哮喘病与肺癌可能有共同的发病机制,引发哮喘的慢性炎症可以产生过多的自由基,自由基是人体内活性很强的原子或原子团,能够对人体内其他物质进行氧化,它不仅破坏遗传物质,而且也能促使癌症形成和发展。女性哮喘患者,更应该提高警惕,定期复查。X线检查是诊断肺癌最常用的重要手段,应每隔半年接受一次检查,如果同时合并其他典型症状,则应通过支气管镜检查确诊,以期及时发现病灶,早期诊断,提高生存率。

② 患者可有胸痛、咳嗽、气短、发热、盗汗、乏力、消瘦等。

③ 杵状指多见,同时常伴有肥大性骨关节病。


X线检查无特征性改变,表现为孤立性圆形或椭圆形密度增高的阴影,胸膜呈“驼峰状”改变。可见到胸腔积液。

支气管扩张症

其临床特点为:


咳嗽、咳脓痰。患者常有久咳的病史,并且咳脓痰。由于反复咳嗽,胸腔压力差增大,致使支气管小动脉破裂,可引起反复咯血。

② 反复发生肺部感染,出现慢性中毒症状,导致贫血、发热,盗汗、食欲降低等。

③ 杵状指。10%~30%的患者出现杆状指。

④ 胸部可听到湿啰音。


X线检查患侧肺纹理明显粗乱、增多、边缘模糊。HRCT可见到典型的“轨道征”及“印戒环征”,可确诊。

慢性肺脓肿

肺脓肿临床特点为:

① 杵状指。几乎所有的慢性病例都发生杵状指。


高热、寒战。急性期起病急骤、高热达39~40℃并伴寒战。因炎症波及胸膜还可引起胸痛。

③ 咳脓臭痰。发病1~2周后,痰量骤然增多,呈脓性,带臭味。

④ 胸部体征。叩诊可呈浊音,语颤增强。脓腔较大时,可有空瓮声。


X线检查显示肺部大片炎性病变,慢性肺脓肿时,可有透光区、脓腔壁增厚和液平面。白细胞总数明显增多,中性粒细胞显著增加。

慢性脓胸

其临床特点为:


有急性脓胸病史。表现为高热、胸痛、心率增快及呼吸困难,并出现咳嗽、咳脓臭痰和发绀,白细胞计数增多。


消瘦和贫血。由于长期慢性消耗,患者极度消瘦,加之吸收不良可引起营养不良性贫血。

③ 胸痛和低热。

④ 杵状指。患者多有杵状指。

⑤ 胸部体征。胸廓有程度不同的塌陷、呼吸运动减弱、呼吸音减低、肋间隙变窄。

⑥ X线检查及胸腔穿刺抽液检查可以确诊。

肺动-静脉瘤

肺动-静脉瘤是指肺血管扩大迂曲或形成海绵状血管瘤,肺动脉和肺静脉直接相通,使静脉血经肺动脉流入未经肺泡换气氧合,就经肺静脉流入左心房,从而形成右至左的分流。其临床表现视分流量大小而定。分流量小者,可无症状,分流量大者可引起发绀、心悸、气急、胸痛、咯血、头晕、晕厥、抽搐等症状。约50%的患者出现杵状指,动-静脉瘤所在胸部可闻及连续性血管杂音。皮肤、巩膜可能有血管瘤。心电图一般正常。X线检査显示肺有单个或多个分叶结节状搏动性阴彩与肺血管影相连接,并可有左心室增大。选择性肺动脉造影可显示肺动-静脉瘤。

法洛四联症

杵状指,是法洛四联症的常见症状。本病诊断的主要依据是


进行性发绀,尤以哭闹时明显,大部分病例在出生6个月内即可出现,严重者婴儿出生后即有发绀,轻型病例可在一岁左右出现。

② 杵状指,是本病柄、见体征,一般在发绀产生后的数月至数年出现。

③ 呼吸困难和蹲踞,呼吸困难和蹲踞也是本病的特征。


发育较差,患者一般发育较差,左胸或前胸隆起,胸骨左缘第二、三肋间有收缩期吹风样喷射性杂音,可伴有震颤。

亚急性感染性心内膜炎

主要临床特点:


发热,常呈原因不明的持续发热一周以上,不规则低热,多在37.5~39℃,也可为间歇热或弛张热,伴有乏力、盗汗、进行性贫血及脾肿大。

② 可出现瘀点、指或趾甲下裂片状出血、Osler结节、Roth斑。


各种栓塞现象。脑栓塞、肾栓塞、肺动脉栓塞、肢体动脉栓塞、冠状动脉栓塞等。


杵状指较为常见,统计可达30%~60%。多在起病2~3周后出现,如及时有效的治疗,杵状指随之逐渐消失。在临床症状不典型时,杵状指已经出现,应高度怀疑亚急性感染性心内膜的存在。

⑤ 实验室检查
血培养阳性,贫血,血尿及类风湿因子阳性等。超声心动图;对本病诊断及鉴别诊断具有重要的参考价值,可检出赘生物及瓣膜损害。

Hammn-Rich综合征

一般认为有家族性,为常染色体显性遗传,还与接触石棉有关。其临床特点为:

① 起病多隐匿,进行性劳力性呼吸困难、干咳无痰、体重减轻。

② 患者常有杵状指及发绀。

③ 晚期出现右心衰竭。

④ X线显示双肺弥散性结节状和网格状阴影。


实验室检查示高球蛋白血症,Coombs试验阳性、血嗜酸粒细胞增加、肺活检有助诊断。

参考文献

[1] 段慧君.杵状指15例临床分析[J].临床肺科杂志.2010,15:1659-1660.

[2]
陈清兰,胡成平.呼吸疾病症状鉴别诊断学[M].北京:科学出版社.2009:305-314.

[3] 王强. 36例以杵状指为首发症状的肺癌临床思路构建[J].
中国卫生标准管理,2016, :51-52.

[4] 陈灏珠,林果为.实用内科学[M].北京:人民卫生出版社.2009:1755.

[5] 王辰,王建安.内科学[M].北京:人民卫生出版社.2015:88-93.

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